近畿大学リエゾンセンター設立25周年記念
近畿大学研究シーズ発表会 受付フォーム

以下の例のような環境依存文字は入力いただいたフォームのエラーや
文字化けの原因となりますので使用はご遠慮ください。
環境依存文字 例)㈱、㈲、㈹、℡、㍼、㍻など

※『*』マークは記入必須項目です。

会社名/所属機関名 *

 

部署名

 

役職

 

お名前 *

姓 

名 

ふりがな

せい 

めい 

メールアドレス *
メールアドレス *
(確認用のため再度入力してください)
郵便番号 *
(半角数字、ハイフン不要)

住所 *

電話番号 *
(半角数字、ハイフン不要)

FAX番号
(半角数字、ハイフン不要)

参加枠 *
  • 午前の部・午後の部両方  
  • 午前の部のみ  
  • 午後の部のみ  
  • 午前の部にご参加の方には「近大をすすらんか。」の昼食券(当日限り)を配布いたします。
交流会(参加費3,000円) *
  • 参加する  
  • 参加しない  
この講演会を知ったきっかけ *
  • メール  
  • チラシ  
  • DM  
  • 知人の紹介  
  • HP  
  • その他  

「その他」とお答え頂いた方は、以下にご記入ください。

  • 入力して頂いたメールアドレスに、申込確認メールを送信します。
  • お申込みいただいた皆様の個人情報は、ご連絡・ご案内のみに使用し、他の目的には一切使用することはありません。
お問い合わせ先

近畿大学 リエゾンセンター
〒577-8502 大阪府東大阪市小若江3-4-1
電話:06-4307-3099    FAX:06-6721-2356
E-mail:klc@kindai.ac.jp
ホームページ:http://www.kindai.ac.jp/liaison